氏　　名：
例）風水　太郎
住　　所： 郵便番号
例）000-0000　注意：半角入力でお願いします。

都道府県
以下の住所
注意：プレゼント発送の住所になりますので間違いのないようにお願いします。
電話番号：
例）（058）322-4838　注意：半角入力でお願いします。
性　　別： 男性　女性
年　　齢：
メールアドレス：
例）feng-shui@feng-shui88.jp　注意：半角入力でお願いします。
希望するプレゼント： 目前懸命
スピリチュアル&風水
DM等： 上記の住所・メールアドレスに風水堂からのお知らせをお送りいたします。
ただいま、プレゼントにお申し込みをされたお客様には、
「フォーチュン（生涯運）」、「一年ダイヤリー」を各9,000円のサービス価格にて、
鑑定させていただいております。
鑑定申し込みURLは、本フォーム送信後の画面に表示されます。

　　

※プレゼントはなくなり次第、終了させていただきます。
※当選者の発表は、賞品の発送をもってかえさせていただきます。