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氏名:
例)風水 太郎
生年月日:
例)1970/10/10
生まれた時間: 分かる場合のみで結構です。

例)20時30分
血液型:
出生地:

例)岐阜県岐阜市
性別: 男性 女性
送付先住所: 郵便番号
例)000-0000 注意:半角入力でお願いします。

都道府県
以下の住所
注意:発送の住所になりますので間違いのないようにお願いします。
電話番号:
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メールアドレス:
例)feng-shui@feng-shui88.jp 注意:半角入力でお願いします。